בין החזית לבית: תוכנית טיפולית מבוססת-טבע לאנשי צבא באזורי סכסוך פעילים החווים מעברים חוזרים בין שירות קרבי לחיים אזרחיים

מבוא

אזורי סכסוך ממושכים יוצרים מציאות פסיכולוגית ייחודית שהספרות הקלינית הקיימת אינה מתמודדת איתה באופן מספק. המודלים הדומיננטיים בבריאות הנפש הצבאית, ובהם מודל מחזור הפריסה ותוכניות פסיכו-חינוכיות כגון Battlemind, נבנו תחת הנחה של חזרה בודדת ומוגדרת מהשדה. אולם בסכסוכים ממושכים, ובמיוחד בקרב חיילי מילואים, המעבר בין שירות קרבי לחיים אזרחיים חוזר על עצמו פעמים רבות, לעיתים בפרק זמן קצר מאוד ובלי מועד סיום ידוע מראש. המשמעות היא שהגבול בין פריסה לחיים אזרחיים הופך מטושטש, ותפיסת "החזרה הבודדת" מאבדת את תוקפה.

מציאות זו מייצרת עומס פסיכולוגי שונה במהותו מזה הנלווה לחזרה חד-פעמית מהשדה: חוסר ודאות כרוני, נטל ציפייה מתמיד, וצורך לעבור שוב ושוב בין שני עולמות שונים מבחינת התנהגות, משמעות ורמת עוררות. ישראל מאז אוקטובר 2023 מספקת דוגמה חריפה במיוחד לתופעה זו, שבה גויסו מאות אלפי חיילי מילואים פעמים מרובות לאורך אותה מערכה. עם זאת, תבנית זו אינה ייחודית לישראל, וניתן לזהות אותה במגוון קונפליקטים ממושכים ברחבי העולם.

הטיפול מבוסס-הטבע מתאים במיוחד לאתגרים הכרוכים במעברים חוזרים אלה: הוא מאפשר מינון גמיש, עוקף את מחסומי הסטיגמה השכיחים בקרב אנשי צבא, מספק ויסות גופני מבלי להצריך עיבוד מילולי, ומציע המשכיות שניתן לשאת אותה גם מעבר לגבול בין השדה לבית.

סקירת ספרות

ההשלכות הפסיכולוגיות של מעברים חוזרים בין השדה לבית

חיילי מילואים חשופים במיוחד לפגיעות הנובעות ממעברים חוזרים בין תפקיד קרבי לחיים אזרחיים. בהשוואה לחיילים סדירים, סיכויהם גבוהים יותר לחוות קשיי שילוב מחדש בתעסוקה ובמשפחה, ושיעורי הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), דיכאון ושימוש לרעה באלכוהול גבוהים יותר בקרבם. המודל הביואקולוגי של סיכון וחוסן בפריסה מציע כי מחזורי פריסה חוזרים פוגעים שוב ושוב באותן מערכות הגנה, ומדלדלים משאבים לפני שהספיקו להתחדש.

מחקרים שנערכו בהקשר המלחמה שפרצה ב-7 באוקטובר 2023 מצאו כי כ-12% מחיילי המילואים שפנו לסיוע ממחלקת תגובת לחץ קרבי של צה"ל עמדו בקריטריונים של PTSD, כאשר חשיפה לקרב פנים אל פנים ולגופות נמצאו כמנבאים חזקים של ההפרעה. ממצאים אלה ממחישים עלויות שיטתיות של הסבת אנשי צבא עם פציעות נפשיות מוכרות לשדה הקרב.

דחק טראומטי מתמשך והמגבלות של המסגרת הפוסט-טראומטית

הפנומנולוגיה של מעברים חוזרים אינה ניתנת לתיאור מלא באמצעות האבחנה הסטנדרטית של PTSD, הנסמכת על הנחה שהחשיפה הטראומטית הסתיימה. המושג "דחק טראומטי מתמשך" (Continuous Traumatic Stress) פותח לתיאור המציאות של אנשים וקהילות שהסכנה עבורם אינה זיכרון אלא מציאות שוטפת. במצב זה, ערנות-יתר, דיכוי רגשי והימנעות עשויים לשמש כתגובות הסתגלותיות מתאימות לסכנה אמיתית ולא כשרידים פתולוגיים.

חיילים המתחלפים בין שדה הקרב לבית נמצאים בגרסה מיוחדת של מצב זה: בשונה מאזרחים תחת סכנה מתמדת, הם עוברים בין חשיפה חריפה למציאות אזרחית; ובשונה מחיילים שנפרסו באופן קונבנציונלי, אין להם "אחרי" מוגדר שבמסגרתו יעבדו נרטיב פוסט-טראומטי. העבודה הרגשית הנדרשת למעבר חוזר בין שני מצבי הוויה אלה שוחקת בדיוק את המשאבים שהחשיפה הקרבית כבר דלדלה.

מחסומים לפנייה לסיוע והצורך בהתערבויות בעלות סף נמוך

ממצא עקבי בספרות בריאות הנפש הצבאית הוא שחלק ניכר מאנשי הצבא הזקוקים לסיוע נפשי אינם פונים לקבלתו. כ-60% מהסובלים מבעיות נפשיות נמנעים מטיפול, ומחסום הסטיגמה, הן ציבורית והן עצמית, מזוהה כסיבה המרכזית. מחסומים אלה מתעצמים במצבי גיוס חוזר: חייל מילואים החוזר לביתו לזמן קצר לפני גיוס נוסף צפוי, מוגבל בזמן, ואינו ממהר להגדיר את עצמו כחולה.

התערבויות בעלות סף נמוך, שאינן מצריכות אבחנה קלינית ומוצגות כפעילות פנאי ושיקום, ממלאות תפקיד חיוני בהגעה לאוכלוסייה זו. תוכניות חוץ ומבוססות טבע צמחו בקהילות צבאיות ווטרנים בין היתר מפני שהן מציעות בדיוק פרופיל זה, ולעיתים משמשות כגשר לטיפול קלינית מסורתית.

יסודות תיאורטיים של טיפול מבוסס-טבע

שני מסגרות תיאורטיות משלימות מובילות את הספרות בנושא השפעות מרגיעות של סביבות טבעיות. תיאוריית הפחתת הדחק של אולריך מציעה שחשיפה לסביבות טבעיות בלתי מאיימות מייצרת הפחתה מהירה בדחק פיזיולוגי ורגשי באמצעות תגובות אבולוציוניות מוכנות-מראש. תיאוריית השיקום של תשומת הלב של קפלן וקפלן מציעה הסבר קוגניטיבי: סביבות טבעיות תומכות בהתאוששות תשומת הלב המכוונת, שהיא משאב מוגבל הנדלד על ידי הצריכה העירונית והמקצועית האינטנסיבית.

היפותזת הביופיליה של וילסון מספקת מסגרת רחבה יותר: בני אדם נוטים מלידה להתמקד בחיים ובתהליכים חיים, ולכן קשר לטבע מייצר תגובות רגשיות חיוביות. עבור אוכלוסיות עם טראומה, מסגרות אלה מצטלבות עם הבנות עדכניות על ויסות אוטונומי: טבע, עם גירוייו העדינים והמחזוריים, עשוי לתמוך בהפעלת מערכת הפאראסימפתטית ובשיקום הגמישות האוטונומית, מבלי להצריך עיבוד מילולי.

עדויות אמפיריות על טיפול מבוסס-טבע עבור וטרנים

היישום של טיפול מבוסס-טבע לוטרנים כולל מגוון אופנויות: גינון טיפולי, מסעות שטח, דיג בזבובים, גלישה, טיפול בסיוע סוסים וטיפול בגנים-יערות. ניסוי אקראי מבוקר ישראלי השווה בין תוכנית שיקום הרפתקני-טבעי לרשימת המתנה בקרב וטרנים עם PTSD קרבי כרוני, ומצא שיפורים משמעותיים בסימפטומים פוסט-טראומטיים, דיכאון, איכות חיים, תקווה ותחושת שליטה. מחקרים נוספים זיהו נושאים של שיקום גופני, תיקון קשרים, בנייה מחדש של זהות ועתידנות בקרב וטרנים שהשתתפו בתוכניות גנים-יערות. מטה-אנליזות מצביעות על הפחתה מתונה בסימפטומים, כאשר אפילו עשר דקות בטבע עשויות לייצר שיפור לטווח קצר.

מחקר יפני על אמבטיות יער (shinrin-yoku) מסמך הפחתה בקורטיזול, לחץ דם ודופק, יחד עם עלייה בפעילות פאראסימפתטית. טיפול בגלים, טיפולי הרים ותוכניות הרפתקה שטח לוטרנים הניבו ממצאים מעודדים, אם גם משתנים.

טבע מותאם: מעבר ליערות, הרים וחופים

מגבלה מעשית מרכזית של הספרות הקיימת היא התלות בסוגי נוף ספציפיים שאינם זמינים בכל מקום. אזורי סכסוך מופיעים בכל סוגי הגיאוגרפיה, ותוכנית שנועדה לפעול בהקשרים שונים אינה יכולה להיות כבולה לנוף אחד. אולם המנגנונים העומדים בבסיס הטיפול אינם דורשים נוף ספציפי, אלא קשר עם סביבות שמכילות מאפיינים טבעיים, נתפסות כבלתי מאיימות ומפעילות עניין עדין. מרחבים ירוקים עירוניים, גנים, שדרות עצים ואפילו חשיפה לצמחיה בחדר תומכים במנגנונים אלה, גם אם בעוצמה שונה. העיקרון המנחה הוא מינון מדורג ומדיד של קשר עם טבע: ההתערבות האופטימלית עשויה לכלול חוויה עוצמתית בטבע עבור חלק, אך מינימום משמעותי ניתן להשיג אפילו עם גן קהילתי קטן.

מטרת התוכנית

התוכנית נועדה לספק מסגרת טיפולית מבוססת-טבע, גמישה, ממוקדת-מנגנון ובעלת סף נמוך, לאנשי צבא באזורי סכסוך ממושכים החווים מעברים חוזרים ובלתי צפויים בין שירות קרבי לחיים אזרחיים. יעדיה הספציפיים:

• תמיכה בוויסות אוטונומי ובהתאוששות תשומת הלב בחלונות הזמן הקצרים של החזרה לחיים אזרחיים.
• טיפוח קשר לטבע כמשאב ניידי לוויסות ולמשמעות, שניתן לשאת אותו מעבר לגבול בין השדה לבית.
• הפחתת מחסומי הפנייה לסיוע על ידי הצעת נקודת כניסה נגישה שאינה דורשת זיהוי כמטופל.
• הכנת החייל לגיוס הבא, הבלתי צפוי לרוב, באופן שיפחית את העלות הפסיכולוגית של חוסר הוודאות.
• שיתוף משפחות ויחידות עמיתים בפרקטיקה שיקומית משותפת.
• יישום רחב על פני מגוון גיאוגרפיות, עם פעילויות מותאמות לסביבות יער, הר, חוף, עיר ואזורים צחיחים.

התוכנית אינה באה להחליף טיפול פסיכותרפויטי ממוקד-טראומה או טיפול תרופתי, אלא לשמש כמרכיב משלים.

התוכנית: מסגרת מחזורית מבוססת-טבע

עקרונות מנחים

שישה עקרונות מבנים את התוכנית:

1. מחזוריות: התוכנית מאורגנת כמחזור חוזר ולא סביב נקודת סיום בודדת. כל חזרה היא נקודת כניסה וכל גיוס היא נקודת יציאה, אך לא אחד מהם הוא סופי.
2. מינון מדורג: הפעילויות מותאמות לזמן הפנוי, מחשיפה קצרה למרחב ירוק עירוני ועד חוויות שקיעה רב-יומיות. המינון המינימלי האפקטיבי נמוך ביודעין.
3. גמישות גיאוגרפית: כל קטגוריית פעילות ניתנת להתאמה לנוף המקומי הזמין.
4. סף נמוך ומסגרת פנאי: הפעילויות מוצגות כפרקטיקות שיקום, לא כטיפול קליני, וכניסה אינה מחייבת אבחנה.
5. ניידות המשאב: התוכנית מטפחת קשר לטבע, מיומנויות ויסות גופני ועוגנים חושיים שניתן לשאת אותם מפאזה לפאזה.
6. הכללה אקולוגית: הגיוס החוזר משפיע על המשפחה, יחידת העמיתים והמעסיק. התוכנית כוללת מרכיבים משפחתיים ומבוססי-עמיתים.

מבנה: מסגרת חמישה-שלבים מחזורית

התוכנית מאורגנת בחמישה שלבים המקבילים לתנועה האמיתית של החייל בין השדה לבית. בניגוד לתוכניות פריסה ליניאריות, השלבים כאן חוזרים עם כל מחזור, והעבודה שנעשתה במחזורים קודמים מעמיקה את המשאבים הזמינים בהמשך.

שלב 1: שלב האזרחי-המוכן לגיוס
זהו השלב הארוך ביותר, שבו החייל נמצא בבית אך חי בצל האפשרות לגיוס. מוצעות שלוש זרמי פעילות עיקריים: חשיפה שבועית מובנית לטבע (כ-120 דקות לפחות בשבוע, בהתאם לנוף המקומי), גינון טיפולי כפרקטיקה מתמשכת המציעה יתרון ייחודי של המשכיות לאורך גיוסים, וטיפוח מודע של קשר לטבע כמשאב פנימי ניתן-לניוד, באמצעות עוגנים חושיים ותרגילים סומטיים. כמו כן מוצע מרכיב משפחתי.

שלב 2: מעבר הגיוס
חלון זמן דחוס, לעיתים של שעות בלבד. מוצעים שלושה מרכיבים מקוצרים: חשיפה קצרה לטבע (15-60 דקות) כנקודת עיגון אחרונה לפני המעבר לעוררות מבצעית, גיבוש עוגנים חושיים שיישאו אל השלב הבא, ושיחה מובנית קצרה עם בן/בת משפחה או עמית בנושא ההיעדרות הצפויה.

שלב 3: שלב המבצע הפעיל
במהלך מבצעים פעילים, הטיפול הפורמלי בלתי אפשרי. עם זאת, ניתן לשמר נוכחות מינימלית דרך שימוש בעוגנים החושיים הפנימיים שפותחו קודם לכן, תשומת לב אופורטוניסטית לאלמנטים טבעיים בסביבת המבצע, ושמירה על קשר ברמת הצוות בין חברים שחלקו את תוכנית שלב הסטנד-בי.

שלב 4: מעבר השחרור
השחרור מהשדה מגיע לעיתים קרובות ללא אזהרה, והחייל חוצה את הגבול במצב עוררות שאינו מתאים לדרישות הבית. השלב כולל: פעילות דה-קומפרסיה מבוססת-טבע בימים הראשונים לאחר החזרה, הערכה ותיאום (triage) בלתי-מודגשת על ידי מנחה מיומן תוך כדי הליכה או פעילות גינון, וחזרה לפרקטיקות שלב הסטנד-בי.

שלב 5: שלב האזרחי-השב
שלב זה חופף בפועל עם שלב הסטנד-בי, שכן החייל נמצא בבית אך עשוי להיות מגויס שוב. התוכנית מתמודדת עם חפיפה זו במפורש, ומחזקת מרכיבים כמו מפגשי קבוצה תכופים יותר, תשומת לב מוגברת לשילוב מחדש במשפחה, ושילוב נרטיבי של חוויות המבצע האחרון, מתוך פרמטים מבוססי-טבע ופתוחים, לא פרוטוקוליים.

קטגוריות פעילות לאורך גיאוגרפיות

התוכנית מאורגנת סביב חמש קטגוריות פעילות הניתנות לביטוי בכל נוף:

1. חשיפה שקועה לסביבה טבעית (אמבטיות יער, טיולי הר, חוף)
2. מעורבות גופנית פעילה בטבע (מסעות שטח, גלישה, קיאקים)
3. גינון טיפולי בכל קנה-מידה זמין
4. חשיפה קצרה-מינון לטבע עירוני (פארקים, עצי רחוב, מזרקות)
5. פרקטיקת טבע פנימית (דמיון מודרך, עיגון חושי, מדיטציה), שאינה מחייבת גישה פיזית לטבע

תדירות, פורמט וצוות

התוכנית מועברת על ידי צוות בין-מקצועי הכולל אנשי בריאות נפש קלינית, מנחי טיפול מבוסס-טבע ומנהיגי עמיתים שהם עצמם אנשי שירות. בשלב הסטנד-בי מומלצות פגישות קבוצתיות שבועיות של שניים עד שלושה שעות, ובמעבר השחרור פגישות אינטנסיביות של שניים עד ארבעה מפגשים בשבועיים הראשונים. גודל קבוצה מומלץ: שישה עד שניים-עשר משתתפים.

מנגנוני המשכיות

האתגר המרכזי הוא שמירת המשכיות עבור אוכלוסייה שתנועתה בלתי צפויה. שלושה מנגנונים מתמודדים עם כך: המשכיות הסביבה הטבעית עצמה (אותו יער, אותה גינה, אותו פארק ממשיכים להתקיים), המשכיות המנחה והקבוצה (ככל האפשר), והמשכיות הפרקטיקות הנישאות פנימה עם החייל.

דיון

המסגרת מאתגרת את ההנחה המרומזת בספרות הפוסט-פריסה שהשילוב מחדש הוא תהליך חד-פעמי. כאשר מעברים חוזרים בהתראה קצרה ובמרווחים בלתי צפויים, המצב הקליני אינו מתואר כראוי לא כ-PTSD רגיל ולא כדחק קרבי חריף, אלא מתקרב יותר לדחק טראומטי מתמשך בשילוב עם חשיפה חריפה מחזורית. הדבר מרמז שהמסגרת המוצגת כאן ממקמת את הטיפול מבוסס-הטבע כליווי מחזורי, בעל-סף-נמוך, לטיפול קליני, ולא כחלופה עצמאית.

חוזקות המסגרת כוללות את הביטוי הממוקד-מנגנון המאפשר יישום על פני גיאוגרפיות שונות, את המסגרת ברמת סף נמוכה המתמודדת עם מחסומי הפנייה לסיוע, הכללת ממדים משפחתיים ועמיתים, והמבנה המחזורי המפורש. מגבלות עיקריות: זוהי הצעה תיאורטית שטרם נבחנה כמכלול; הגמישות המובנית יוצרת גם שונות בין יישומים שמקשה על השוואה; המסגרת מתאימה ספציפית לחיילים מחזוריים ולא לוטרנים, לחיילים בפריסה מתמשכת או לאזרחים; ובאזורים עם סביבות מדורדרות מאוד, אף הקטגוריות הנמוכות עשויות להיות קשות ליישום.

שיקולי יישום חשובים כוללים הכשרת מנחים בגישה טראומה-מודעת, בחירת הגוף המוסדי המארח (צבאי, אזרחי או עמותתי), שילוב עם תוכניות קיימות, וניהול סיכונים פיזיים הכרוכים בפעילות שטח.

כיוונים עיקריים לאבחון ומחקר עתידי: ניסויים אקראיים-מאוחדים עם מדדי תוצאה הכוללים גם תפקוד משפחתי ותעסוקתי; מחקר מנגנוני הבוחן ישירות ויסות אוטונומי, שיקום תשומת לב וקשר לטבע; מחקר השוואתי בין גיאוגרפיות; מחקר איכותי על החוויה הסובייקטיבית של חיילים מחזוריים; ומחקרים הבוחנים את המסגרת כתוסף לפסיכותרפיות ממוקדות-טראומה.

מסקנות

אנשי צבא באזורי סכסוך ממושכים נמצאים במצב קליני שהמסגרות הדומיננטיות של בריאות הנפש הצבאית לא תוכננו להתמודד איתו. מודל מחזור הפריסה מניח חזרה בודדת ומוגדרת; מסגרת ה-PTSD מניחה שהחשיפה הטראומטית הסתיימה; פסיכותרפיה אמבולטורית מניחה קשר טיפולי מתמשך ובלתי-מופרע. אף אחת מהנחות אלה אינה מתקיימת עבור אנשים המתחלפים בין שדה הקרב לבית בהתראה קצרה, לעיתים לחודשים ארוכים.

הטיפול מבוסס-הטבע מתאים למצב זה בגלל גמישות המינון שלו, הסטיגמה הנמוכה שהוא מעורר, יכולת הוויסות הגופנית שהוא מאפשר ללא עיבוד מילולי, ניידות המשאבים הפנימיים שהוא מטפח, והמשכיותו לאורך מחזורים דרך סביבות יציבות וגנים מטופחים. המסגרת המוצגת כאן ארגנה יתרונות אלה למבנה מחזורי חמישה-שלבים העוקב אחר התנועה האמיתית של החייל, ושניתן ליישמו על פני הגיאוגרפיות המגוונות של אזורי סכסוך.

הטענה העמוקה הגלומה במסגרת זו היא שהתאוששות, במצבי מעבר חוזרים, אינה יכולה להיות מאורגנת סביב סגירה. אין "אחרי" בודד, ואולי לא יהיה כזה במשך שנים. מה שניתן לארגן הוא המשכיות בתוך אי-הרצף: גינה יציבה, הליכה מוכרת, קבוצה ידועה, עוגן חושי פנימי הנסמך עם החייל מעבר לגבול שהוא חוצה שוב ושוב. הטבע, במחזוריות הנחושה שלו, מציע צורה ייחודית של המשכיות שמשאבים אחרים אינם מספקים.

מקור

Betensky, J. (2026). Between the Front and the Home: A Nature-Based Therapeutic Program for Service Members in Active Conflict Zones Experiencing Recurrent Transitions Between Combat and Civilian Life. Journal of Conflicted Areas, 1(2), 19-41.